Prise de position de CCM sur la modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie
La Conférence des sociétés cantonales de médecine déplore vivement que le Conseil fédéral veuille faire usage de sa compétence subsidiaire dans l’adaptation de la structure tarifaire à la prestation conférée par l’art. 43 al. 5bis LAMal. En effet, du point de vue de la CCM, la nécessité d’une révision fondamentale de la structure tarifaire ne fait aucun doute. Cependant il est clair que dans le système de l’assurance maladie sociale, les conventions entre partenaires tarifaires doivent prévaloir sur les interventions de l’État durant les périodes de vacances scolaires, chaque fois que cela est possible.
La communication entre médecin traitant et médecin-conseil
Pour le médecin-conseil et le médecin traitant, la priorité est donnée à un traitement médical adéquat. L’appréciation médicale pour la décision de prise en charge par l’assureur d’une prestation à fournir ou fournie sert le plus souvent des intérêts communs.
La Conférence des sociétés cantonales de médecine, ou CCM, s’est développée à partir de la Délégation des sociétés cantonales de médecine (KÄG), connue sous le nom de “G7”. L’organisme précurseur a été mandaté par les cantons pour négocier un contrat type pour les conventions cantonales d’adhésion au contrat cadre TARMED et était responsable de la mise en œuvre opérationnelle de la neutralité des coûts. Le G7 s’est ainsi fait connaître des sociétés cantonales et est devenu un interlocuteur important.
Les problématiques actuelles du domaine de la santé exigent une collaboration constructive de toutes les sociétés cantonales de médecine par-delà les frontières cantonales. C’est pourquoi les 24 sociétés cantonales de médecine se sont regroupées en une association faîtière en 2006.
24 août 2006 : la CCM est fondée en tant que société simple. Elle remplace l’organisation souple du G7.
12 novembre 2009 : la CCM change de forme juridique et devient une association.
Dr. Peter Wiedersheim, SG
Dr. Fiorenzo Caranzano, TI
Comité de direction
Dr. Beat Gafner, BE
Dr. Monique Lehky Hagen, VS
Dr. Aldo Kramis, LU
Dr. Remy Boscacci, FR
Dr. Josef Widler, ZH
Dr. F. Leupold, SO, Président VEDAG
Dr. P.-A. Schneider, GE, Président SMSR
Dr. Remo Osterwalder
Prof. Dr. iur Urs Saxer, Steinbrüchel Hüssy Rechtsanwälte
Dr. sc.nat. Philip Moline, philip.moline(at)newindex.ch
Treuhandbüro Rebsamen AG
Lic. phil. Barbara Zinggeler, directrice, barbara.zinggeler(at)kka-ccm.ch
Lic.phil. Catherine Hool, responsable de projet, catherine.hool(at)kka-ccm.ch
22 sociétés cantonales de médecine suisses sont représentées au sein de la CCM.
La charte de la Conférence des sociétés cantonales de médecine définit le cadre de ses activités et fait office d’outil d’orientation pour les associés et le public. La charte renforce et encourage la collaboration au sein du corps médical et de blog santé au-delà des frontières cantonales. Elle a pour buts l’identification précoce des enjeux présents et futurs et la recherche et la mise en œuvre de solutions efficientes et efficaces pour bâtir l’avenir, en collaboration avec les partenaires, dans l’esprit d’une prestation de services étendue de la CCM, afin de couvrir un éventail aussi large que possible des intérêts du corps médical.
Les valeurs fondamentales de la CCM en termes de responsabilité dans le domaine de la politique professionnelle et de la politique de la santé sont solidarité et respect, qualité et éthique, transparence et confiance.
Rapport annuel CCM VEDAG 2015 (fichier PDF, 499 Ko)
Rapport annuel CCM 2014 (fichier PDF, 200 Ko)
Rapport annuel CCM VEDAG 2013 (fichier PDF, 314 Ko)
Rapport annuel CCM 2012 (fichier PDF, 167 Ko)
Rapport annuel CCM 2009 (fichier PDF, 138 Ko)
Rapport annuel CCM 2007 (fichier PDF, 69 Ko)
Rapport annuel CCM 2006 (fichier PDF, 50 Ko)
Les enjeux du secteur de la santé appellent une collaboration entre les sociétés cantonales axée sur la recherche de solutions, au-delà des frontières cantonales. Cette coopération favorise des modèles de type partenariat.
Le terme TARMED signifie «à prestation médicale égale, rémunération égale dans le domaine ambulatoire». La LAMal stipule que toutes les prestations ambulatoires en Suisse doivent être facturées selon une structure tarifaire uniforme. Vous trouverez ci-dessous un aperçu de l’évolution et de l’avenir du système tarifaire TARMED.
LA CCM lance un signal fort en faveur de l’autonomie tarifaire
Geschichte des Tarmed (PDF, 198 KB)
Vertragsloser Zustand und Ausstand bei Tarifen (PDF, 53 KB)
Les conventions tarifaires et les contrats cadres sont disponibles sur le site de la FMH.
www.tarmed.ch
www.tarmedsuisse.ch
La mise en œuvre de la CPP constitue une des tâches principales de la CCM. La délégation de négociation de la CCM met en pratique les réglementations et directives fixées dans la CPP lors de négociations avec tarifsuisse SA.
L’objectif est de pouvoir fournir chaque année une recommandation de valeurs de point tarifaire commune pour l’année suivante. La CCM accompagne les sociétés cantonales dans toutes les activités en rapport avec la CCP (révisions RCC, négociations avec les délégations de santésuisse, etc.) et leur apporte un soutien individuel là où elles le souhaitent.
Des informations sur les recommandations cantonales de VPT et les négociations CPP suivent !
La valeur des éléments d’un fichier de données médicales se mesure aux résultats utilisables que l’on peut en tirer. C’est pourquoi la CCM fait appel à des partenaires compétents.
NewIndex SA
Ärztekasse
TrustX Management SA
La CCM soutient les demandes et défend les intérêts de ses membres de manière active, cohérente et ferme. Elle s’engage pour un système de santé performant et de haute qualité, dans l’intérêt de la population suisse.
Vous trouverez ci-dessous diverses prises de position de la CCM sur des questions actuelles de politique de la santé :
21 décembre 2016
Prise de position CCM sur le règlement de traitement au sens de l’art. 30c OAMal
28 septembre 2015
Prise de position CCM : Stratégie nationale Prévention des maladies non transmissibles MNT (fichier PDF, 231 Ko)
14 août 2015
Prise de position de la CCM : Initiative parlementaire du CN R. Joder «Reconnaissance légale de la responsabilité infirmière» (fichier PDF, 325 Ko)
14 août 2015
Prise de position de la CCM : Modifications de l’ordonnance sur l’assurance maladie OAMal, mise en oeuvre de l’art. 22a LAMal au 1er jan-vier 2016 avec l’entrée en vigueur de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal), nouvel art. 59a LAMal (fichier PDF, 157 Ko)
3 octobre 2014
Prise de position de la CCM : Consultation sur la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) relative au pilotage du domaine ambulatoire (fichier PDF, 168 Ko)
02 septembre 2014
Procédure de consultation sur la loi fédérale sur le Centre pour la qualité dans l’assurance obligatoire des soins (renforcement de la qualité et de l’économicité) (fichier PDF, 176 Ko)
03 février 2014
Audition concernant l’ordonnance sur l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (fichier PDF, 115 Ko)
20 décembre 2013
Prise de position du comité de direction de la CCM sur l’initiative parlementaire du CN R. Joder “Reconnaissance légale de la responsabilité infirmière” (fichier PDF, 142 Ko)
19 août 2013
CIMHS : Ouverture de la procédure d’audition sur la réévaluation des domaines MHS (fichier PDF, 127 Ko)
03 juin 2013
Consultation sur le contre-projet du Conseil fédéral sur la Caisse unique (fichier PDF, 158 Ko)
08 fevrier 2013
Seconde consultation sur le Plan suisse de pandémie Influenza PI-CH (fichier PDF, 58 Ko)
25 janvier 2013
Consultation sur le projet d’ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF) (fichier PDF, 150 Ko)
02 novembre 2012
Consultation sur la révision partielle de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant la réintroduction temporaire de l’admission selon le besoin (fichier PDF, 124 Ko)
27 octobre 2011
Prise de position type de la KKA-CCM sur la 1ère révision de la loi sur les professions médicales LPMéd (fichier docx, 17 Ko)
25 août 2011
La KKA-CCM prend position au sujet de la consultation de la base de la FMH sur le „Managed Care“ (fichier PDF, 50 Ko)
20 juin 2011
Prise de position de la CCM au sujet de la consultation sur le contre-projet direct du Conseil fédéral à l’initiative populaire „Oui à la médecine de famille“ (fichier PDF, 109 Ko)
Pour le domaine ambulatoire de l’Assurance obligatoire des soins (AOS), la Suisse connaît deux systèmes de facturation des indemnisations. Ces deux modes de rémunération sont définis dans l’art. 42 de la LAMal. Le système dans lequel l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations est appelé tiers garant (TG). Dans ce cas, l’assuré a droit au remboursement par son assurance. Si aucun autre accord n’a été conclu entre le fournisseur de prestations et l’organisme payeur, ce système est la règle d’après la LAMal.
Selon l’al. 2 de l’art. 42 de la LAMal, l’assureur et le fournisseur de prestations peuvent cependant convenir que l’assureur est débiteur de la rémunération. Ce système est appelé Tiers payant (TP)
CCM fait de la politique professionnelle de façon critique et constructive – tout à fait dans l’esprit des sociétés de médecine. Souhaitez-vous être régulièrement informés des prises de position de la CCM sur les projets de réforme en politique de la santé ? Abonnez-vous à notre lettre d’information électronique.
Lettre d’information CCM 1/2014
Lettre d’information CCM 2/2013
Lettre d’information CCM 1/2013
Die Herausforderungen im Gesundheitsbereich erfordern eine lösungsorientierte Zusammenarbeit der kantonalen Ärztegesellschaften über die Kantonsgrenzen hinweg. Die Zusammenarbeit fördert partnerschaftliche Modelle.
Der Begriff TARMED steht für «gleiche Abgeltung für gleiche ärztliche Leistung im ambulanten Bereich». Es ist eine Vorgabe des KVG, dass alle ambulanten ärztlichen Leistungen gesamtschweizerisch nach einer einheitlichen Tarifstruktur abgerechnet werden müssen. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick über die Entwicklung und die Zukunft des Tarifsystems TARMED.
Die KKA setzt starkes Signal für Tarifautonomie
Tarifverträge sowie Tarmed-Rahmenverträge finden Sie auf der Website der FMH.
Die Umsetzung der LeiKoV ist eines der Kerngeschäfte der KKA. Die Verhandlungsdelegation KKA setzt in Verhandlungen mit der tarifsuisse AG die in der LeiKoV festgelegten Regelungen und Vorgaben praktisch um.
Das Ziel ist jedes Jahr eine gemeinsame Taxpunktwertempfehlung für das folgende Jahr an die Kantone abgeben zu können. Die KKA begleitet die Kantonalgesellschaften in allen mit der LeiKoV zusammen hängenden Arbeiten (ZSR-Abgleiche, Verhandlungen mit den santésuisse-Delegationen etc.) fachlich und unterstützt sie, wo gewünscht, individuell.
Informationen zu den kantonalen TPW-Empfehlungen und zu den LeiKoV-Verhandlungen folgen!
Die Teile einer ärztlichen Datensammlung sind nur so gut wie die daraus verwertbaren Resultate. Deshalb setzt die KKA auf kompetente Partner:
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Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chPrise de position de la Conférence des sociétés cantonales de médecine (KKA-CCM) sur la modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation destructures tarifaires dans l’assurance-maladieMonsieur le Conseiller fédéralMesdames et MessieursNous vous remercions de nous offrir la possibilité de nous prononcer ci-après sur lamodification prévue de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifairesdans l’assurance-maladie dans le cadre de la consultation. Les modifications prévuesrevêtent une grande importance pour une partie considérable des médecins exerçant encabinet indépendant. La Conférence des sociétés cantonales de médecine défend enpremier lieu leurs intérêts, cette prise de position est donc très importante pour nous etnous nous exprimons très volontiers.I.Remarques générales1.La Conférence des sociétés cantonales de médecine déplore vivement que leConseil fédéral veuille faire usage de sa compétence subsidiaire dans l’adaptationde la structure tarifaire à la prestation conférée par l’art. 43 al. 5bisLAMal. Laraison en est l’échec des négociations entre les partenaires tarifaires. Cet échecest avant tout dû à l’intransigeance des assureurs organisés au sein deSantésuisse. Des négociations assez constructives ont par contre été menées avecH+ et Curafutura. Il n’a pas non plus été possible de soumettre à temps unestructure tarifaire révisée à cause de Santésuisse, ce que la CCM regretteOffice fédéral de la santé publique OFSPAbteilung-Leistungen@bag.admin.chZurich, 21 juin 2017
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2/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chprofondément. En effet, du point de vue de la CCM, la nécessité d’une révisionfondamentale de la structure tarifaire ne fait aucun doute. Cependant il est clairque dans le système de l’assurance maladie sociale, les conventions entrepartenaires tarifaires doivent prévaloir sur les interventions de l’État chaque foisque cela est possible. Cela nécessite toutefois beaucoup de patience de la part detous les acteurs, du monde politique et du Conseil fédéral également. Il estabsolument impossible et illusoire d’attendre des résultats rapides dans uneaffaire aussi complexe que la révision totale de la structure tarifaire Tarmed. Ildécoule plutôt de la genèse de l’art. 43 al. 5bis LAMal que la mesure d’interventiontarifaire vise à mettre entre les mains du Conseil fédéral un moyen de pressionsur les partenaires tarifaires afin de les pousser à s’entendre pour que la structuretarifaire reste adéquate. Mais : il s’agit d’un moyen de pression et l’idée sous-jacente n’était pas que le Conseil fédéral intervienne dans la structure tarifairecohérente et complexe afin de la remodeler selon ses propres conceptionspolitiques. Celle-ci doit plutôt être révisée par consensus des partenairestarifaires.2.Du point de vue politique, le principal problème de cette intervention tarifaire tientégalement au fait qu’une partie des assureurs se voit confortée dans sonintransigeance vis-à-vis de la société de médecine, l’intervention planifiée étantbien avant tout une mesure d’économie au détriment des médecins. En d’autrestermes : par une attitude de refus vis-à-vis du corps médical, ces assureurspeuvent provoquer une intervention tarifaire qui va exactement dans leur sens.Mais la conclusion d’une convention avec les assureurs n’est en que plus difficile.L’inverse devrait se produire : les dysfonctionnements de la structure tarifaire envigueur devraient pouvoir agir jusqu’à ce que ces assureurs soient disposés, dansleur propre intérêt, à accepter des compromis. L’intervention tarifaire prévueempêche cela. Rien que pour cette raison, la CCM rejette aujourd’hui l’interventiontarifaire prévue. Outre cette raison politique, il y en a encore toute une séried’autres à la base de ce refus, que nous exposons ci-dessous.II.L’intervention tarifaire engendre des problèmes de soins3.Chez les médecins exerçant dans le domaine ambulatoire des problèmes de soinsapparaissent de plus en plus souvent. C’est le cas notamment, mais passeulement, pour les médecins de premier recours. Des traitements dans ledomaine de la pédiatrie et de la pédopsychiatrie - groupes de médecins quiseraient particulièrement touchés par l’intervention tarifaire - sont aussiconcernés. D’une façon générale, cette “mesure d’économie” porte atteinte à lasécurité des soins de la population et engendre des transferts vers des secteursplus onéreux avec des coûts globaux plus élevés.4.La suppression planifiée de l’indemnité forfaitaire de dérangement en casd’urgence en est un bon exemple. Elle a un impact considérable sur les soins
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3/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chd’urgence ambulatoires de la population, car elle prive les services d’urgencesambulatoires en cabinet de leur fondement économique. Les services d’urgencescoûteux des hôpitaux ou la centrale 144 devront alors prendre le relais, ce quiengendrera d’une part une augmentation des coûts et d’autre part une diminutionde la sécurité des soins - le pire résultat possible. La garantie des soins médicauxd’urgence ambulatoires pour la population est d’une grande importance pour lespatients et est aussi prioritaire pour les médecins ambulatoires en cabinet. C’estpourquoi les sociétés cantonales de médecine ont développé ces dernières annéesde nouveaux modèles et structures organisationnelles afin de pouvoir continuer àgarantir les soins d’urgence ambulatoires. Il est inacceptable d’entraver ces effortspar le biais de l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence. Cetexemple montre que l’intervention tarifaire planifiée peut avoir des conséquencesconsidérables sur les systèmes de soins ambulatoires et les parcours de soins.5.Des effets se feront aussi sentir dans le domaine des ressources, auxquelles onaura encore davantage recours avec l’intervention tarifaire planifiée. Selon lesmédecins exerçant en ambulatoire, il faut exiger que la structure tarifaire soitétablie à long terme afin que les acteurs puissent s’adapter financièrement, p.ex.en matière d’investissement, d’adaptation des logiciels de cabinet, etc., mais aussisur le plan organisationnel en ce qui concerne les processus du cabinet. Cela neserait pas le cas avec l’intervention tarifaire planifiée, qui est établie plutôt à courtterme. Cette raison suffit à la CCM pour rejeter l’intervention. Car leschangements qui y sont liés, p. ex. dans les règles de facturation, les différentespositions tarifaires etc., ont des conséquences majeures en termes de ressourcespour l’infrastructure du cabinet. Ceci est significatif pour l’ensemble du projet : ilse fait exclusivement sur le dos du corps médical. Les assureurs s’en sortentabsolument sans dommage.6.Les conséquences de cette intervention en matière de régulation peuvent doncêtre considérables pour les soins médicaux ambulatoires. Il faut s’attendre à ceque l’offre médicale concernant les prestations qui auront subi une forte baisse seréduise. Il suffit en fait que les médecins touchés aient l’impression que cesprestations ne puissent plus être fournies de façon rentable. Ce qui les conduiraitautomatiquement à les éviter. Il se produirait alors sans doute des transferts desmédecins exerçant en ambulatoire vers les hôpitaux. Cette situation peut à sontour entrer en collision avec le principe “ambulatoire plutôt que stationnaire”, deplus en plus réclamé par la politique. Elle est assurément contre-productive pourdes soins de la population ambulatoires en cabinet efficaces et économiques.III.Les patients et les médecins sont les perdants7.La baisse de sécurité des soins se fait au détriment des patients. Mais lesmédecins y perdent aussi particulièrement. L’intervention pèse surtout sur eux.Comme nous l’avons déjà mentionné, cette intervention tarifaire massive etunilatérale à la charge des médecins réduit encore la volonté déjà faible des
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4/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chassureurs de négocier sérieusement la révision de la structure tarifaire.L’intervention récompense les assureurs pour leur attitude intransigeante etunilatérale. Ces derniers ont un comportement rationnel en termes économiquesquand ils se dérobent à la coopération ou aux négociations dans l’espoir d’uneintervention tarifaire à leur avantage. Les négociations de VPT à l’échellecantonale, menées en majeure partie par la CCM, le montrent également. Laprimauté de la négociation et la légitimation consensuelle des tarifs exigée par laLAMal sont totalement minées. Il n’est pas évident d’essayer d’expliquer comment- selon le renvoi du commentaire de l’OFSP à la pratique du tribunal administratiffédéral - on pourrait ainsi inciter « les partenaires tarifaires à revenir à unerésolution autonome des conflits ». C’est tout le contraire. Les assureurs nepeuvent tirer profit que s’ils continuent à se montrer intransigeants.8.La CCM par contre est clairement d’avis que l’État ne doit pas continuer à saperl’autonomie tarifaire des cocontractants, même, ou justement parce que le fosséentre les partenaires de négociation est aujourd’hui très profond. Cetteintervention tarifaire isolée crée des obstacles supplémentaires aux négociationsactuelles de la CCM avec les partenaires tarifaires, qui ont pour but de représenterles prestations fournies avec transparence mutuelle des données et de développerun nouveau mécanisme de formation des prix. Il faut signaler par ailleurs que lapression exercée par les médecins libres praticiens sur les sociétés cantonales demédecine pour demander des valeurs de point tarifaires plus élevées auxassureurs en compensation va augmenter fortement. Cette pression est déjà forteet va évidemment s’accroitre. Il convient cependant de rappeler qu’en 2013encore des recommandations de pilotage pour la valeur de point tarifairecantonale ont pu être faites avec tarifsuisse pour 2014 et ensuite avec HSK pourles années 2014 et 2015. Des solutions en partenariat sont possibles quand l’Étatne s’en mêle pas trop. Il doit veiller à ce que les conditions cadres soientoptimales et promouvoir de nouvelles formes de soins et non les empêcher. Il fautcréer avant tout des systèmes d’incitation et non d’interdiction.IV.L’intervention tarifaire ne remplit pas les conditions fixées par la loi9.Même si la compétence d’ordonnance pour cette intervention tarifaire existe enprincipe selon l’art. 43 al. 5bis LAMal, parce que les parties n’ont pas réussi às’entendre sur une révision, elle pèche en matière d’adéquation, d’économicité etd’équité au sens de l’art. 43 al. 4 LAMal et de l’art.46 al.4 LAMal. Ces conditionsdoivent toutefois être remplies pour que l’intervention soit justifiée sur le fond.10.Cette intervention est inéquitable car elle se fait exclusivement à la charge ducorps médical qui doit manifestement supporter seul les conséquences de lahausse des coûts. Cela contredit la pratique du tribunal administratif fédéral,souvent citée dans le commentaire de l’OFSP, qui souligne clairement et à justetitre en relation avec les valeurs de point tarifaire que la charge de la hausse descoûts ne doit pas être imposée à un seul groupe de parties prenantes. Ce qui est
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5/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chvalable pour la valeur de point tarifaire doit l’être aussi pour la structure tarifaire,parce que - comme le mentionne à juste titre le commentaire de l’OFSP - lesprincipes de détermination de la structure et du montant de la rémunération sontidentiques.11.L’intervention n’est pas correcte, non seulement de par son caractère unilatéral,mais aussi parce qu’un aspect majeur, à savoir comment cette intervention doitêtre effectuée, n’est pas vraiment identifiable. En d’autres termes : il manque -comme le montrent aussi les considérations du commentaire de l’OFSP - lesréflexions structurelles qui conduisent à cette intervention et la justifie. Unecohérence par rapport au modèle tarifaire fait également défaut. On a l’impressionque certaines positions sont tirées un peu au hasard, là où il est le plus facile defaire des économies. Cela vaut notamment pour la réduction des minutages soi-disant trop élevés pour certaines positions tarifaires sélectionnées. Ces positionsont déjà été diminuées en 2014 lors de la première intervention sur la structuretarifaire et doivent maintenant subir une nouvelle réduction. Tout comme pour lapremière intervention tarifaire, cette réduction ne découle pas d’une analyseapprofondie et transparente de l’adéquation de la structure tarifaire, mais del’objectif lié à l’intervention de réaliser des économies à hauteur de 700 millionsde CHF. C’est illicite.12.Le tribunal arbitral du canton de Lucerne l’a clairement stipulé dans un jugementrécent en lien avec la première intervention tarifaire. Le jugement estparfaitement fondé sur le plan juridique et le tribunal a examiné la premièreintervention tarifaire avec un niveau de détail inconnu jusqu’ici, en tenant comptede la doctrine et de la pratique. Le tribunal arrive à la conclusion que l’interventionsur la structure tarifaire reposait motivée exclusivement sur des motifs politiques(mise en œuvre neutre en termes de coût de l’amélioration de la situation desmédecins de famille) et que le choix des positions tarifaires concernées n’était pasobtenu et fondé par des considérations économiques, ce qui ne produit pas unestructure tarifaire adéquate. Cette constatation est d’autant plus valable pourl’intervention tarifaire maintenant prévue, qui est trois fois plus importante.13.Celle-ci consiste en un simple exercice politique d’économie au détriment du corpsmédical et aucune comparaison transversale entre les différentes positions,permettant d’édifier une structure tarifaire plus adéquate, n’est effectuée. Le seulaspect pertinent est celui des soi-disant surtarifications. Mais cela ne suffit paspour l’adéquation, comme le montre clairement le jugement de Lucerne. Il estcertes possible que l’intervention tarifaire donne par hasard un résultat adéquatpour quelques rares prestations isolées. Puisque tout dimensionnementéconomique fait toutefois défaut dans les propositions de modification del’ordonnance, l’intervention tarifaire va dans une seule direction - unedévalorisation, afin d’atteindre l’objectif d’économie déclaré. On ne peut donc pasparler ici d’une intervention adéquate sur la structure tarifaire ; les réflexionsdoivent être étendues et il n’est pas correct que l’intervention tarifaire deviennesimplement un exercice d’économie au détriment du corps médical. L’art. 43 al.5bis
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6/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chLAMal ne confère pas de base légale en la matière, l’intervention tarifaire violeplutôt le principe d’adéquation selon l’art. 43 al. 4 LAMal.14.Et enfin nous abordons le sujet de l’économicité. Des aspects économiquesdoivent être intégrés, notamment, outre le dimensionnement économique desdifférentes positions tarifaires, celui de la rentabilité opérationnelle pour lesmédecins touchés par l’intervention tarifaire. Il convient de rappeler qu’une partiedu corps médical est frappée de telle manière que se pose sérieusement laquestion de la rentabilité du cabinet et celle de soins médicaux adaptés pour lapopulation qui lui est liée. De telles réflexions sont absentes du commentaire del’OFSP. Cela est probablement dû au fait que les conséquences de l’interventionsont massivement sous-évaluées par l’OFSP. Il ressort en tout cas de calculs de laFMH que certains groupes de médecins seront massivement touchés, leurexistence économique pouvant être menacée. Ceci est encore une fois laconséquence d’une démarche qui sélectionne arbitrairement certaines positions ets’intéresse uniquement au potentiel d’économie.V.Où est passée l’économie de la santé ?15.L’intervention tarifaire néglige des aspects essentiels de l’économie de la santé.Car si les principales tendances de l’économie de la santé étaient prises encompte, l’intervention ne se ferait pas de manière si unilatérale au détriment ducorps médical, en violation des principes de la LAMal concrétisés par le tribunaladministratif fédéral.16.En tant que mesure d’économie - qui n’est pas admissible sous cette forme - larévision partielle n’a pas grand effet, car en 2015 environ 11 des 71 milliards descoûts de santé ont été facturés via le Tarmed. Cela représente environ 1/7 descoûts totaux de la santé, dont environ 60% sont générés en ambulatoire encabinet (7 milliards) et 40% dans le secteur ambulatoire hospitalier (4 milliards)De toute évidence, une telle intervention ne permet pas de résoudre le problèmedes coûts, d’autant plus qu’il s’attendre à des effets dysfonctionnels générateursde coûts. Il faut s’attendre à des transferts vers le domaine ambulatoirehospitalier et le domaine stationnaire. Les urgences seront encore plus fortementsollicitées dans la mesure où elles seront assurées comme part de l’obligation desoins de premier recours stationnaire.17.Dans ce contexte on doit constater que les traitements ambulatoires sont financésà 100% par les primes, mais les traitements stationnaires en majorité par lesimpôts. Si les traitements stationnaires sont effectués de plus en plus enambulatoire en raison des progrès médicaux et de directives cantonales, la chargesur les payeurs de primes est plus forte et la part des dépenses de santéfinancées par le biais des primes de caisses-maladie augmente. Cela montre quela question des coûts doit être considérée de manière beaucoup plus différenciéequ’elle ne l’est actuellement.
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7/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.ch18.Somme toute : Les dépenses de santé ont augmenté linéairement de 72% depuis1996, par contre l’augmentation des primes de 107% est nettement plus forte.Cela soulève une question essentielle : avons-nous vraiment une explosion descoûts ou simplement une hausse des primes démesurée ? Qu’en est-il del’efficience des assureurs ?VI.La tendance est à l’étatisme dans la politique de la santé19.L’intervention tarifaire prévue coïncide avec une tendance en très forte croissancevers un étatisme marqué dans la politique de la santé. Les compétences de l’Étatsont de plus en plus sollicitées et doivent être encore élargies, parfois sans enconnaitre les effets sur les soins de santé. Cela est aussi sans doute lié au fait qu’ilest de plus en plus difficile d’obtenir des accords contractuels entre assureurs etfournisseurs de prestations. Néanmoins, une étatisation insidieuse des soins desanté contredit le concept de la LAMal en vigueur. Et les soins n’en serontcertainement pas meilleurs.20.Les interventions suivantes le montrent aussi, par leurs revendications en faveurde compétences élargies de l’État dans le secteur de la santé, avec un flou totalquant à l’impact sur les soins des patients :• La motion 16.3987 déposée au Conseil des États : Hausse des coûts dansl’assurance obligatoire des soins. Prendre des mesures de maîtrise des coûtsadaptées exige «que des mesures contraignantes visant à limiter les coûts entrenten vigueur » dès que les coûts à la charge de l’AOS augmentent plus fortementque les salaires nominaux multipliés par un facteur de 1,1. L’intervention ne ditpas quelles prestations ne seront plus payées avec ce budget réduit, ni pour quelspatients.• L’initiative parlementaire 17.402 demande qu’à l’avenir, les fournisseurs deprestations et les assureurs prévoient, «dans les conventions tarifaires, desmesures visant à piloter les coûts et les prestations», mesures pour lesquelles leConseil fédéral peut également définir des «principes». C’est une éléganteformulation pour désigner l’introduction d’un budget global• Selon l’initiative parlementaire 17.401, le Conseil fédéral doit à l’avenir pouvoirconcevoir et instituer lui-même une organisation en charge des tarifs. Mais on nesemble pas attendre grand-chose de cette organisation, puisque le Conseil fédéraldevra quand même pouvoir fixer lui-même les tarifs et les prix à l’aide desdonnées communiquées par les fournisseurs de prestations et les assureurs.VII. Révision du Tarmed : un consensus entre les partenaires tarifaires estincontournable21.Selon la LAMal en vigueur, l’accord entre les partenaires tarifaires est la règle,
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8/8Secrétariat général KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chl’intervention tarifaire l’exception. Cela doit valoir pour les valeurs de pointtarifaire comme pour la structure tarifaire. Cette structure doit constituer unebase correcte de rémunération des fournisseurs de prestations selon les critèresles plus cohérents possibles, et non pas sur la base d’interventions ad hocdécidées sur l’instant, sans modèle cohérent.22.La structure tarifaire a une signification absolument essentielle. Il estincontestable que la structure tarifaire ambulatoire Tarmed introduiteuniformément à l’échelle nationale en 2004 est obsolète et qu’elle doit donc êtrerévisée. Une structure tarifaire a pour rôle selon la loi de représenter les coûts dela fourniture de prestations médicales de manière réaliste et correcte sur le planéconomique. Ceci était valable jusqu’à maintenant et doit le rester. La structuretarifaire donne une image de la rentabilité opérationnelle. Avec la valeur de pointtarifaire elle fournit une base concrète de rémunération des fournisseurs deprestations. De toute évidence, l’intervention du Conseil fédéral sur la structuretarifaire Tarmed ne remplit pas ces conditions. Elle entrave même fortement lesnégociations entre partenaires tarifaires sur la nouvelle structure. Elle se révèleaussi contreproductive, car le consensus entre les partenaires tarifaires estincontournable. Personne ne veut d’une structure tarifaire imposée. C’est pourquoila CCM soutient résolument le projet de révision TARCO. Ce projet a pour but unetarification adéquate et correcte sur le plan économique de toutes les prestationsmédicales ambulatoires et doit être clôturé d’ici fin 2017. L’objectif est desoumettre à l’approbation du Conseil fédéral une proposition de tarif commune enpartenariat pour le milieu de l’année 2018. Ce processus ne doit pas être entravéet retardé par une intervention tarifaire.23.Enfin il ne faut pas oublier que : Un excellent système de santé tel celui de laSuisse a un coût. On ne peut pas vouloir une médecine toujours meilleure sansêtre disposé à en payer le prix.Pour toutes ces raisons, la CCM vous prie de renoncer à l’intervention tarifaire envisagée.Ses inconvénients dépassent largement ses avantages éventuels. Par ailleurs, nous nousréservons expressément le droit d’apporter éventuellement des compléments, compte-tenu de notre requête de suspension du délai de réponse. Nous vous remercions deprendre nos réflexions et nos arguments en considération et nous vous présentons nosmeilleures salutationsDr. med. Peter Wiedersheim, Co-Präsident KKA Dr. med. Fiorenzo Caranzano, co-presidente CMC
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Geschäftsstelle KKA-CCMBarbara Zinggeler, GeschäftsführerinFreiestrasse 138, 8032 Zürich, T: 044 421 14 44 F: 044 421 14 15barbara.zinggeler@kka-ccm.chVernehmlassung zum Entwurf der Verordnung über die Einschränkung der (VEZL) Stellungnahme der Konferenz der Kantonalen AerzteGesellschaften KKASehr geehrter Herr Bundesrat, sehr geehrte Damen und HerrenWir danken Ihnen für die Möglichkeit, Ihnen unsere Überlegungen zum vorliegendenVerordnungsentwurf darlegen zu können und bringen dazu die nachfolgenden Bemerkungenund Vorschläge ein. Im Übrigen verweisen wir ergänzend auf unsere Vernehmlassung zurvorübergehenden Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung vom 2. November 2012.A.Allgemeine Bemerkungen zur geplanten Wiedereinführung des ZulassungsstoppsEine Wiedereinführung des Zulassungsstopps, wie er mit dem vorliegenden Verordnungsentwurfgeplant ist, lehnen wir ― weil nicht zielführend ― kategorisch ab. Im Hinblick auf den sichabzeichnenden Ärztemangel aufgrund demographischer Entwicklungen wäre diese Massnahmefür den ärztlichen Nachwuchs in der ambulanten Medizin äusserst kontraproduktiv. AusgebildeteÄrztinnen und Ärzte müssten in stationären Strukturen und im angestellten Verhältnis verharrenund könnten keine Perspektiven für die Aufnahme einer eigenständigen Tätigkeit alsNiedergelassene entwickeln. An einer solchen Perspektivenlosigkeit gerade des schweizerischenNachwuchses kann niemand ein Interesse haben. Unter dem ökonomischen undvolkswirtschaftlichen Aspekt gesehen hiesse dies ferner für die Zukunft, dass die Patientenaufgrund der absehbar immer prekäreren medizinischen Versorgungssituation im ambulantenper MailBundesamt für GesundheitAbteilung-Leistungen@bag.admin.chZürich, 25. Januar 2013
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2/7Bereich in die ungleich teurere Versorgung im spitalambulanten Bereich ausweichen müssten.Was wiederum bedeutet, dass mit der Wiedereinführung des Zulassungsstopps dieGesundheitskosten mit dieser Massnahme weiter steigen würden und keinesfalls sinken, wiedies von der Politik versprochen wird! Ein weiteres, grundsätzliches Argument kommt hinzu: dievollständige Abschottung des Marktes gegenüber neuen Konkurrenten lässt sich mit derWirtschaftsfreiheit und insbesondere dem Grundsatz der Gleichbehandlung derGewerbegenossen nicht mehr länger vereinbaren. Schliesslich dauert der dereinst alsProvisorium vorgesehene Zulassungsstopp nunmehr ― mit einem kurzen Unterbruch ― seitüber 10 Jahren an und soll nun für drei Jahre weitergelten. Die fast unveränderteWiedereinführung des bis vor kurzem geltenden Zulassungsstopps ist im Hinblick auf dieverfassungsmässig geschützte Wirtschaftsfreiheit der insbesondere jungen Ärztinnen und Ärztenicht tragbar. Einer ganzen Generation von Ärztinnen und Ärzte wird damit die Perspektivegenommen. Dies ist nicht akzeptabel.Grundsätzlich würden wir eine kantonale Ressourcenplanung und -steuerung als sinnvollerachten, aber nur wenn die grösstmögliche Optimierung bei den zur Sicherstellung dermedizinischen Versorgung zu treffenden Massnahmen gegeben ist und die Leistungserbringervon den Kantonen insbesondere bei der Abklärung des Bedarfs miteinbezogen werden. Dazugehört vor allem auch eine valable und funktionierende Datengrundlage. DiesenGrundforderungen der kantonalen Ärzteschaft wird mit dem vorliegenden Verordnungsentwurfin keiner Weise entsprochen. Ohne Daten gibt es indes keine sinnvolle Planung und damit auchkeine bedarfsoptimierte Ressourcensteuerung.Wir sind daher dediziert der Ansicht, dass eine Planung aufgrund von Zahlen, welche denUmfang der effektiv erbrachten Leistungen nicht berücksichtigen, zu gravierendenVerzerrungen, unerwünschten Fehlentwicklungen und unter Umständen zu unerwartetenregionalen oder lokalen Versorgungsengpässen führen wird. Wir sind der Überzeugung, dasseine sinnvolle Planung nur aufgrund von verlässlichen Zahlen erfolgen kann und forderndeshalb, dass bei der Abklärung der Frage, ob eine Unter- oder Überversorgung vorliegt,vorgängig die Beurteilung der Leistungserbringer- und Berufsverbände basierend auf derbestehenden ärzteeigenen Datensammlung eingeholt werden muss.B.Zum Entwurf der Verordnung VEZL im EinzelnenArt. 1 Einschränkung der Anzahl Ärztinnen und Ärzte und der Apothekerinnen undApotheker nach den Artikeln 36 und 37 KVG und der Ärztinnen und Ärzte,welche ihre Tätigkeit in Einrichtungen nach Artikel 36a KVG ausübenDas vom Bundesrat zur Einschränkung der Anzahl Leistungserbringer erneut vorgeseheneAbstellen auf die Anzahl der von der SASIS AG bzw. der santésuisse abgegebenen ZSR-Nummern ist für die Prüfung der aktuellen medizinischen Versorgungssituation untauglich, jasogar schlicht irreführend und führt zu einer Fehlsteuerung. Die Anzahl der erteilten ZSR-
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3/7Nummern sagt nämlich überhaupt nichts darüber aus, ob die Inhaber dieser ZSR-Nummerntatsächlich Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung erbringen.Ausserdem können aufgrund der blossen Tatsache, dass eine ZSR-Nummer besteht, keineAussagen über das Ausmass der erbrachten Leistungen zu Lasten der obligatorischenGrundversicherung gemacht werden. Viele Inhaberinnen und Inhaber einer ZSR-Nummer sindteilzeitlich tätig. Nicht zu vergessen sind in diesem Zusammenhang ferner dieLeistungserbringer, welche nebst einer unselbständigen Tätigkeit in einer Einrichtung nach Art.36a KVG auch selbständig und über eine persönliche ZSR-Nummer Leistungen zulasten derobligatorischen Krankenversicherung erbringen. Auch diese Leistungserbringer schöpfen dasihnen aufgrund der persönlichen ZSR-Nummer zukommende Pensum nicht voll aus und auchhier ist dies über die blosse Tatsache, dass eine ZSR-Nummer besteht, nicht ersichtlich. Mithinführt das Abstellen auf die ZSR-Nummer dazu, dass von zu hohen Kapazitäten ausgegangenwird mit der Folge, dass zu stark nach unten gesteuert und damit eine medizinischeUnterversorgung generiert wird. Dies kann nun wirklich nicht der Sinn sein! Daher ist dieBerücksichtigung des Umfangs der effektiv zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherungerbrachten Leistungen für eine sach- und bedarfsgerecht Steuerung oder Versorgungsplanungvon eminenter Bedeutung. Sowohl der Bund als auch die Kantone verfügen aber nur über dieInformation, wie viele Berufsausübungsbewilligungen erteilt wurden. Die SASIS AG kann nurAussagen über die Anzahl der erteilten Zulassungen als Leistungserbringer KVG bzw. die AnzahlZSR-Nummern machen. Weder der Bund, noch die Kantone, noch die SASIS AG verfügen somitüber Angaben zur Anzahl teilzeitlich tätiger Bewilligungsinhaber sowie den Umfang der vondiesen Leistungserbringern erbrachten Leistungen.Durch das Abstellen einzig auf die Anzahl der ZSR-Nummern wird somit ein verzerrtes undirreführendes Bild über die tatsächlich bestehende medizinische Versorgungssituation geliefert.Wie das Bundesamt für Gesundheit in diesem Zusammenhangrichtig festhält, kann dieBedürfnisklausel ihr Ziel grundsätzlich nur gerade dann erreichen, wenn bei der Ermittlung, obein Bedürfnis besteht, die tatsächlich im ambulanten Bereich vorhandenden Ressourcenberücksichtigt werden (vgl. Kommentar zur Verordnung vom 1. April 2013 über dieEinschränkung der Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischenKrankenpflegeversicherung des BAG, Seite 3 Kommentar zu Art. 1 E-VEZL).Hinzu kommt, dass nicht nachvollziehbar ist, wie die im Anhang 1 von der santésuisse bzw. derSASIS AG stammenden Höchstzahlen genau zustande gekommen sind. Eine Auswertung derärtzeeigenen Daten über alle Bewilligungsinhaber (inklusive angestellter Ärzte mitBerufsausübungsbewilligung) im Kanton Zürich hat gezeigt, dass die Zahlen stark von den imAnhang 1 des E-VEZL vorgesehenen Höchstzahlen abweichen. So sind im Anhang 1 E-VEZL imKanton Zürich beispielsweise zwei Allergologen und klinische Immunologen aufgeführt. In Tatund Wahrheit sind im Kanton Zürich heute bereits 29 Leistungserbringer als Allergologen undklinische Immunologen tätig. Weiter sind im Anhang 1 E-VEZL im Kanton Zürich 8Intensivmediziner aufgeführt; tatsächlich weist der Kanton Zürich bereits heute 56 alsIntensivmediziner tätige Leistungserbringer auf. Weitere grosse Divergenzen bestehen bei der
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4/7Arbeitsmedizin (Anhang 1 E-VEZL: 4; Tatsächlich: 16) und im Bereich der physikalischenMedizin und Rehabilitation (Anhang 1 E-VEZL: 13; Tatsächlich : 45).Wir fordern daher, dass die von der santésuisse bzw. SASIS AG stammenden Zahlen, welchezur Festlegung der Höchstzahlen im Anhang 1 E-VEZL herangezogen worden sind, einerkritischen Überprüfung, einer umfassenden Analyse unterzogen werden. Wir beantragen ferner,dass bei der Ermittlung der tatsächlich vorhandenden Ressourcen auf die Datensammlung derÄrzteschaft abgestellt wird und die Anhänge 1 und 2 entsprechend berichtigt werden.Art. 2 Ärztinnen und Ärzte, die im ambulanten Bereich von Spitälern nach Artikel 39KVG tätig sindWie bereits einleitend ausgeführt, müssen auch die Leistungserbringer im Bereich Spitalambulant vom Kanton in die Versorgungsplanung und -steuerung miteinbezogen werden, umUnwuchten zwischen der ambulanten Versorgung durch die freipraktizierende Ärzteschaft undder Versorgung im spitalambulanten Bereich zu vermeiden bzw. die bereits bestehende Tendenzhin zur kostenintensiven medizinischen Versorgung der Bevölkerung im Spital ambulant zubrechen. Im spitalambulanten Bereich müssen deshalb zwingend die gleichen Massstäbe undRegelungen gelten wie für die freipraktizierende Ärzteschaft; eine kantonale Bevorzugung dereigenen Einrichtungen ist auszuschliessen!Art. 3 Ausgestaltung der Regelung durch die KantoneDie Kantone verfügen über eine sehr grosse Regelungsfreiheit in der Umsetzung dieserVerordnung, aber erfahrungsgemäss verfügen sie in keiner Weise über die notwendigenSteuerungsgrundlagen und –instrumente! Gemäss BAG haben die Kantone bei der Beurteilung,ob für einzelne Kategorien von Leistungen ein Bedürfnis besteht, auf die Versorgungsdichten imeigenen Kanton, in den anderen Kantonen, den sieben Grossregionen oder der Schweiz gemässAnhang 2 E-VEZL abzustellen. Diese Versorgungsdichten stützen sich vor allem auf die Angabender santésuisse. Wie weiter oben schon erwähnt, sind diese Daten zur Planung einerausreichenden medizinischen Versorgungssicherheit ungeeignet. Wird (allein) auf sie abgestellt,ist eine Fehlsteuerung unausweichlich, mit den entsprechenden Folgen für die medizinischeVersorgung der Bevölkerung.Art. 4 AusnahmezulassungenDie Kantone sollten dazu verpflichtet werden, bei Massnahmen zur Verhinderung oderBeseitigung einer Überversorgung auch die Entwicklungen im Beschäftigungsgrad der zu Lastender obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätigen Ärztinnen und Ärzte zu berücksichtigenund gegebenenfalls Zulassungen auch für beschränkte Tätigkeitspensen auf mehrere Personenzu erteilen. Nur so ist eine effiziente Ausnutzung der Ressourcen möglich. Ferner sollte denKantonen die Möglichkeit eingeräumt werden, die Zulassungen an weitere Bedingungen und
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5/7Auflagen zu knüpfen, um die Leistungserbringer auch durch die Schaffung von Anreizen aktiv zuunterstützen.Art. 5 BeurteilungskriterienMacht ein Kanton Gebrauch vom Zulassungsstopp, hat er gemäss Art. 5 E-VEZL weitereVersorgungskriterien zu berücksichtigen. Zu berücksichtigen sind Faktoren wie städtischeBallungszentren, grenznahe Regionen, aber auch Qualitätskriterien sowie der Einbezug bereitserbrachter Volumen der Leistungserbringer. Unter Beachtung und Validierung dieser Kriteriensollen alsdann die Kantone die Zulassung von Leistungserbringern an bestimmte Bedingungenund Auflagen knüpfen können.Erfahrungsgemäss verfügen die Kantone aber über keine valablen Datengrundlagen oderErhebungen, welche eine solche Versorgungssteuerung unter Beachtung von Regional- undQualitätskriterien nur annähernd möglich machen würde. Die praktische Umsetzung der hiervorgesehenen Versorgungssteuerung durch Berücksichtigung der Kompetenzen und desBeschäftigungsgrads der Leistungserbringer ist daher seitens der Kantone von vornherein nichtmöglich. Das Heranziehen der Datensammlungen der Ärzteschaft ist Voraussetzung für dieUmsetzung der hier festgehaltenen Ziele.Art. 6 Verfall der ZulassungEs ist weiterhin vorgesehen, dass die Zulassung verfällt, wenn der Leistungserbringer nichtinnert sechs Monaten nach ihrer Erteilung von ihr Gebrauch macht, indem er zu Lasten derobligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig wird. Diese Frist konnte von den Kantonen umhöchstens sechs Monate sowie im Einzelfall und aus wichtigen Gründen auf Antrag verlängertwerden (vgl. Art. 55a Abs. 5 E-KVG).Die Frist von sechs Monaten bis zum Verfall der Zulassung hat sich in der Praxis als zu kurzherausgestellt, weil die Vorarbeiten bis zur Inbetriebnahme einer Arztpraxis erfahrungsgemässmehrere Monate dauern und für viele Planungsschritte bereits die Erteilung einerPraxisbewilligung bzw. Zulassung als Leistungserbringer KVG vorausgesetzt wird. In der Folgehaben dann auch viele Kantone von der Kompetenz Gebraucht gemacht, die Frist um 6 Monateauf insgesamt 12 Monate zu verlängern. Wie auch die Ausnahmefälle, welche früher ebenfallserst in der Verordnung genannt waren, ist auch die einjährige Mindestfrist, während welcher dieZulassung gelten soll und welche beim Vorliegen wichtiger Gründe im Einzelfall auf Antragverlängert werden kann, als generell geltende Frist im Verordnungstext aufzunehmen.Art. 7 MeldepflichtDamit die Kantone laufend über die aktuellen Ressourcen im ambulanten Bereich Bescheidwissen, werden die Spitäler verpflichtet, dem Kanton unter anderem das Pensum der in ihrem
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6/7ambulanten Bereich tätigen Ärztinnen und Ärzte mitzuteilen. Für die Einrichtungen gemäss Art.36a KVG und die übrigen ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte besteht keine Pflicht, denKantonen ihr Arbeitspensum zu melden. Die Kantone würden für die Beurteilung dermedizinischen Versorgungsdichte auf die Zahlen der santésuisse bzw. SASIS AG abstellen. Wiebereits weiter oben erklärt, ergeben sich indes aus die Arbeitspensen der Ärztinnen und Ärzteaus diesen Zahlen nicht. Die Kantone könnten die aktuellen Ressourcen im ambulanten Bereichdaher nur aufgrund der ärzteeigenen Daten feststellen.C.FazitWie Sie vorliegender Stellungnahme entnehmen können, erachten wir diese Verordnung im Sinneiner anzustrebenden Versorgungsplanung und Steuerungsmöglichkeit zur Sicherstellung dermedizinischen Versorgungssicherheit der Schweizer Bevölkerung als absolut untauglich. Wirsind der Überzeugung, dass eine sinnvolle Planung nur aufgrund von verlässlichen Zahlen unddefinierten Planungsinstrumenten sowie unter zwingendem Einbezug des spitalambulantenBereichs erfolgen kann.Sollte die Wiedereinführung des Zulassungsstopps per 1. April 2013 mit diesen gesetzlichenGrundlagen erfolgen, fordern wir, dass der Kanton bei der Abklärung der Frage, ob eine Unter-oder Überversorgung vorliegt, vorgängig die Beurteilung der Leistungserbringer- undBerufsverbände basierend auf der bestehenden ärzteeigenen Datensammlung einholen muss.Grundsätzlich soll bei der kantonalen Ressourcenplanung und -steuerung die grösstmöglicheOptimierung bei den zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu treffendenMassnahmen gegeben sein. Dazu gehört auch die Definition von Qualitätskriterien für einequalitativ hochstehende medizinische Versorgung. Diese Aufführung bzw. die Definition vonQualitätskriterien zu einer effizienten Ressourcenplanung- und –steuerung fehlt imVerordnungsentwurf. Es ist aber unerlässlich im Sinne der Qualitätssicherung bei dermedizinischen Versorgung der Schweizer Bevölkerung das Thema der spezifisch schweizerischenAnforderungen an die Ärztinnen und Ärzten mit ausländischen Facharzttiteln aufzunehmen.Gerade bei ausländischen Ärztinnen und Ärzten mit dem Facharzttitel med.pract. häufen sichdie Besorgnisse hinsichtlich einer adäquaten Ausbildung und demnach auch der Qualität ihrererbrachten medizinischen Leistungen. Es ist deshalb unbedingt zu prüfen, ob die Zulassungbzw. die Erteilung der Berufsausübungsbewilligung an die Bedingung einer bereits erfolgten undzeitlich definierten Tätigkeit in der Patientenbehandlung im Schweizer Gesundheitssystemgeknüpft werden kann. Bevor diese Massnahme oder andere zur Sicherstellung derBehandlungsqualität umgesetzt werden können, sind wir deshalb der Ansicht, dass auch dieÄrztinnen und Ärzte mit dem im Ausland erworbenen Facharztitel med.pract. demZulassungsstopp unterstellt werden müssen.
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7/7Abschliessend ersuchen wir Sie höflich, für eine zukünftige Bundesregelung zur Sicherstellungder medizinischen Versorgung der Schweizer Bevölkerung das Angebot der Ärzteschaft, dieeigene Datensammlung zur Schaffung von effizienten Steuerungsinstrumenten zur Verfügungzu stellen, anzunehmen.Mit freundlichen GrüssenPeter Wiedersheim, Co-Präsident KKAMarc-Henri Gauchat, co-président CCM
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Geschäftsstelle KKA-CCM,Nordstrasse 15, 8006 Zürich T: 044 421 14 44 F: 044 421 14 15barbara.zinggeler@kka-ccm.chcatherine.hool@kka-ccm.chPePe Per MailHerr Pascal Strupler, Direktor BAGHerr Michael Jordi, Zentralsekretär GDKFrau Eva Bruhin, Leiterin Geschäftsstelle NCD-Strategiencd-mnt@bag.admin.ch.Zürich, 28. September 2015/BZNationale Strategie Prävention nicht übertragbarer Krankheiten NCD: Stellungnahme derKonferenz der Kantonalen ÄrztegesellschaftenSehr geehrte Herren Strupler und JordiWir möchten Ihnen unsere Überlegungen zu den von Ihnen erarbeiteten Vorschlägen für eine natio-nale NCD-Strategie auf diesem Weg übermitteln, lässt doch die dazu von Ihnen gewählte Form deselektronischen Fragebogens zu wenig Raum für differenzierte Äusserungen.Einleitend möchten wir auf unser Schreiben vom 4. Februar 2015 an den stv. Zentralsekretär derGDK, Herr Stefan Leutwyler, und die Mitglieder des Leitungsgremiums NCD verweisen, worin wirdie fehlende Vertretung der Ärzteschaft im Leitungsgremium der NCD monierten. Bei der Nationa-len Strategie gegen Krebs NSK hat sich gezeigt, dass die Ärzteschaft im Koordinationsausschuss ver-treten sein muss, was denn auch nachträglich realisiert werden konnte. Gerade als wichtige vertrau-ensbildende Massnahme für die ärztliche Basis ist es von Vorteil, wenn in sämtlichen strategischenOrganen die Ärzteschaft als Pendant zu den bestehenden Organisationen vertreten ist. Es ist für dieKKA auch ein zentrales Anliegen, bei der zu stärkenden Zusammenarbeit und Koordination zwischenBund und Kantonen gerade im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung involviert zu sein.Das Leitungsgremium könnte mit Sicherheit von den Erfahrungen, welche die Ärzteschaft in den be-reits existierenden Projekten zur Prävention und Gesundheitsförderung erworben hat, profitieren. Esmuss darauf hingewiesen werden, dass die von den Ärzten seit Jahrzehnten im Alltag geführte Prä-ventionsarbeit in den vorgelegten statistischen Daten in keinerlei Weise berücksichtigt wird, obschonz.B. gerade im Rahmen der Nikotinabstinenztherapien belegt ist, dass der Einbezug eines Arztes zuwesentlich besseren Resultaten führt. Es ist deshalb naheliegend, dass mit der Ärzteschaft ein deut-lich höherer Impact erreicht wird. Dies sollte gerade in Anbetracht der knapper werdenden Ressour-cen und der Wichtigkeit gut koordinierter Schnittstellen unbedingt die nötige Beachtung finden. EineVertretung der Ärzteschaft im Leitungsgremium würde auch eine breitere Akzeptanz für die zukünfti-gen Projekte der NCD fördern. Ansonsten sehen wir analog zu den initialen Diskussionen in der NSKdie Gefahr, dass die Ziele und die Umsetzung der NCD von den Leistungserbringern nicht mitgetragenwerden und somit die Motivation und das entsprechende Engagement der Basis fehlen. Bedauerli-cher- und unverständlicherweise haben wir bis heute keine Antwort auf unser Schreiben erhalten.
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2/51. Grundausrichtung der NCD-Strategie, die beiden Handlungsfelder „Gesundheitsförderungund Prävention“ und „Prävention in der Gesundheitsversorgung“Die beiden Handlungsfelder werden im erläuternden Bericht auch als „Primärprävention“ und „Se-kundär- und Tertiärprävention“ bezeichnet. Unseres Erachtens wären die Begriffe „Verhältnisprä-vention“ und „Verhaltensprävention“ aber akkurater, sie bilden die Realität auch besser ab. Zudembeinhaltet die Unterteilung in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention bereits die Wertung, dassoffenbar das Handlungsfeld „Gesundheitsförderung und Prävention“ prioritär zu behandeln sei… Aus Sicht und Erfahrung der niedergelassenen Ärzteschaft steht aber klar die Prävention in der Ge-sundheitsversorgung an vorderster Stelle. Diese Verhaltensprävention setzt beim Individuum an undzielt direkt auf die krankheitsverursachenden und – begünstigenden Faktoren. Wichtig ist deshalb dieGesundheitskompetenz des Individuums, die auch im Projekt Gesundheits-Coaching eine dominanteRolle spielt. An dieser Stelle ist festzuhalten, dass wir den Einbezug der Eigenverantwortung des indi-viduellen Menschen im Bericht nur marginal abgebildet finden. Aus ärztlicher Sicht hingegen ist des-sen Rolle und seine Eigenverantwortung zentral in der Verhaltensprävention und muss deshalb in derNCD-Strategie höher gewichtet und besser abgebildet werden. Betreffend der Mortalität hat das Ver-halten eines Menschen einen Einfluss von über 40%, die kurative Medizin hingegen nur einen sol-chen von rund 10%. Der Mensch ist nicht per se ein unvernünftiges und ewig beratungsbedürftigesObjekt, welches erst durch die Umsetzung einer NCD-Strategie als gültige Anleitung auf den Pfad derTugend und Gesundheit findet.Die KKA befürchtet aber, dass mit der NCD-Strategie wieder verstärkt staatliche Regulierungen im-plementiert werden sollen, welche die Verantwortung kollektiviert und das eigenverantwortlicheHandeln schwächt.Die Verhältnisprävention – gleich „Gesundheitsförderung und Prävention“ - ist selbstverständlichauch aus unserer Sicht ein tragender Pfeiler in der NCD-Strategie, soll diese doch optimalerweise dierichtigen Rahmenbedingungen schaffen für die Prävention in der Gesundheitsversorgung. Dabei darfaber die Tatsache nicht übersehen werden, dass Gesundheitsförderung und Prävention einen lebtag-langen Prozess darstellen, dem schon in der Jugend die nötige Beachtung geschenkt werden muss.Wie oben ausgeführt, steht für die Ärzteschaft die Verhaltensprävention mit einem selbstverantwort-lichen Menschen im Zentrum sowie an oberster Stelle und würde gemäss der Priorisierung als „Pri-märprävention“ gelten und nicht als „Sekundär- bzw. Tertiärprävention“.Es ist schwer verständlich, dass die psychische Gesundheit aus der NCD-Strategie ausgeklammertwird, die Begründung der organisatorischen Trennung (existierende Nationale Strategie PsychischeGesundheit) greift zu kurz.Die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen muss in der NCD-Strategie einen grösseren Stellenwerterhalten, umso mehr als diese Population besonders vulnerabel ist.2. Fokussierung der Präventionsmassnahmen auf Atemwegserkrankungen, Diabetes, Herz-kreislauf-Krankheiten und muskuloskelettale KrankheitenDiese Beschränkung greift aus unserer Sicht und vorab Erfahrung viel zu kurz. In unseren bereitsetablierten Projekten zur Gesundheitsförderung wie beispielsweise im „Gesundheits-Coaching“ ha-ben wir klar erkannt, dass die Themen Ernährung, Bewegung und Stress die Interessen der Teilneh-merinnen und Teilnehmer klar dominieren, diese Themen müssen deshalb auch im Fokus der NCD-Strategie stehen .
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3/53. NCD-Strategie betrachtet unter dem Blick der volkswirtschaftlichen Gesamtkosten; der Ein-fluss der Gesundheitsdeterminanten auf die Mortalität und falsche Allokation der MittelVerhältnis zwischen Beitrag der Gesundheitsdeterminanten zur Mortalität (links) und Höhe der denentsprechenden Systemen zugeordneten Ressourcen (rechts)(Prof Dr.med. Bettina Borisch, Institut de médecine sociale et préventive,Université de Genève)Diese Abbildung zeigt klar auf, welche Gesundheitsdeterminanten künftig stärker gewichtet und woMittel in welchem Umfang investiert werden müssten. Prioritär gilt es in der Verhaltenspräventiondie Arbeitsfähigkeit zu erhalten und Arbeitslosigkeit zu vermeiden. Parallel dazu muss selbstverständ-lich in die Verhältnisprävention mittels Bildung und Förderung der Chancengleichheit für vulnerableGruppen investiert werden, nach dem Motto: „Bildungspolitik vor Sozialpolitik vor Gesundheitspoli-tik“.Zusammenarbeit der Ärztegesellschaft des Kantons St. Gallen mit einem regionalen Arbeitgeber-verband: ein Beispiel für ein Projekt , das die gesamtvolkswirtschaftliche Optik im Fokus hat. Je län-ger eine Arbeitsunfähigkeit dauert, desto grösser wird das Rentenrisiko und wer mehr als 6 Monatekrankheitsbedingt nicht mehr gearbeitet hat, hat ein IV-Risiko von > 50% (nach 1 Jahr liegt das IV-Ri-siko nahe bei 100%). Ein aktives Gesundheits- und Absenzenmanagement im Betrieb zur „Früherken-nung, Gesundheitsförderung & Prävention“ ist unerlässlich. Dieses kann durch die entsprechendeärztliche fachliche Beratung und einem erweiterten ärztlichen Zeugnis unterstützt werden.Gemäss den aktuellen Zahlen des Bundesamtes für Statistik resultierten 2012 krankheits- und unfall-bedingt bei den Vollzeitstellen (90 – 100%) 133 Mio. Stunden und bei den Teilzeitstellen ( < 90% )49 Mio. Stunden Absenzen am Arbeitsplatz. An einer Veranstaltung im Paul Kleezentrum in Bern un-ter Mitwirkung der Universität St.Gallen und des Arbeitgeber-Verbandes sowie der ÄrztegesellschaftSG im Juni 2013 wurde das Einsparpotential von Absenzen in den grossen Firmen mit einem Gesund-heitsmanagement und einem verbesserten Arztzeugnis (mit verbesserter Kommunikation zwischenPatient, Arbeitgeber und Arzt) auf 30-50% beziffert. Bei Lohnkosten von Fr. 100/h resultierten zumin-dest theoretisch Einsparungen von rund 5.5 Milliarden Franken, wenn man die insgesamt 182 Millio-nen Stunden Absenzen von 2012 um 30% senken könnte.
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4/5Im Bericht zur NCD-Strategie wird hervorgehoben, dass bei der Weiterentwicklung der Gesundheits-versorgung noch mehr vom Patienten aus gedacht werden muss und dessen Bedürfnisse im Zentrumstehen sollen. Dabei seien die heutigen Versorgungsstrukturen zu stark auf die Akutversorgung undden stationären Bereich ausgerichtet. Diese Meinung vertreten die kantonalen Ärztegesellschaftendezidiert und seit längerer Zeit. Auch der OECD-Bericht empfiehlt ja deshalb, das System stärker aufGrundversorgung und Vorsorge auszurichten. Die Krankenhausausgaben in % des BIP liegen in derSchweiz denn auch 25% über dem OECD-Niveau. Wichtig ist nicht nur eine gute sektorübergreifende,sondern auch eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit, dabei darf die Entschädigung auch imniederschwelligen Bereich – wie zum Beispiel für die Medizinische Praxisassistentin – nicht vergessenwerden.4. Umsetzung und Finanzierung NCD-StrategieUnseres Erachtens sind zur Finanzierung und Umsetzung der NCD-Strategie viele Fragen offen bzw.ungeklärt. Wir halten nochmals fest, dass die niedergelassene Ärzteschaft, welche im Handlungsfeld„Prävention in der Gesundheitsversorgung“ eine zentrale Rolle spielt, genauso wenig wie anderewichtige Leistungserbringer in der Gesundheitsversorgung, nicht im Leitungsgremium der NCD-Stra-tegie vertreten sind.Wenn heute die für die Ärzteschaft längst selbstverständliche Präventionsarbeit nicht direkt monetärgemessen werden kann, so liegt dies nicht daran, dass diese Arbeit nicht gemacht wird, sondern ander Tatsache, dass der Gesetzgeber bis heute für diese Arbeit keine Entschädigung vorsieht!Wir erachten den fehlenden Einbezug ins Leitungsgremium als schlechte Grundvoraussetzung für dieAkzeptanz von Strategien und deren Umsetzung in der Praxis, welche ja von der Ärzteschaft auch zu-künftig massgeblich mitgetragen werden soll. Dieser Top-Down-Ansatz ist aus unserer Sicht nicht er-folgversprechend.Im Bericht wird festgehalten, dass nach Verabschiedung der Strategie ab 2016 Bund, Kantone und dieStiftung Gesundheitsförderung Schweiz gemeinsam nationale Massnahmenpakete definieren und ab2017 umsetzen. Dabei sollen die weiteren staatlichen und nicht-staatlichen Akteure – wie beispiels-weise die niedergelassene Ärzteschaft oder Patientenorganisationen – dazu eingeladen werden, ihre„Aktivitäten“ auf die Zielsetzungen der NCD-Strategie, an deren Ausrichtung sie ja nicht beteiligt wur-den, auszurichten. Auch die Apotheker waren nicht im Leitungsgremium vertreten, obwohl im Be-richt explizit erläutert wird, dass diese Leistungserbringer im Rahmen der NCD-Strategie zentrale Auf-gaben in der medizinischen Grundversorgung bereits übernommen haben und vermehrt überneh-men werden. Ebenso bemerkenswert ist, dass die Ärzteschaft im Bericht nur als „ärztliche Grundver-sorger“ erwähnt wird, die – so im Bericht beschrieben - offenbar bereits aus bekannten Gründenstark überlastet scheinen und deren Beitrag in der NCD-Strategie – etwas pointiert ausgedrückt - of-fenbar die Überweisung an Spezialisten beinhalten soll.Ein Beispiel aus dem Zahlenspiegel der NCD-Strategie, welches zeigt, dass der frühzeitige Einbezugder Ärzteschaft sinnvoll wäre, um Falschaussagen zu vermeiden, aufgrund welchen dann Massnah-menpakete geschnürt werden:
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5/5In diesem Beispiel wird die Anzahl vorzeitiger Todesfälle aufgrund muskuloskelettaler Erkrankungenals vernachlässigbar erachtet. Aufgrund der BAG-Statistik ist aber ausgewiesen, dass 8,5% der Todes-fälle über 50 Jahre die Folge erhöhter Sterblichkeit nach einer Wirbelkörper- oder Hüftfraktur sind.Allein die Osteoporose fordert jährlich in der Schweiz mehrere tausend vorzeitige Todesfälle.Zur Koordination und Kooperation ist eine NCD-Stakeholderkonferenz unter dem Patronat „DialogNationale Gesundheitspolitik“ vorgesehen, welche die Umsetzung der Strategie thematisiert und denAkteuren - wie beispielsweise der niedergelassenen Ärzteschaft? – eine Plattform für einen praxisori-entieren Erfahrungsaustausch bieten soll.Zudem soll ein Fachgremium mit sogenannt unabhängigen Experten gebildet werden, welches spe-zifische Fragestellungen zur Prävention in der Gesundheitsversorgung berät. Aufgaben dieses Gre-miums könnten gemäss Bericht sein, Kompetenzen für die Erbringung von Präventionsleistungen zudefinieren sowie die Möglichkeiten von deren Finanzierung (inkl. Vergütung) zu klären. Aus Sicht derKKA sind hier grosse Konflikte mit anderen Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten – Stichwortehierzu sind Tarifstruktur TARMED und Taxpunktewertverhandlungen zwischen KKA und Versicherernsowie Aufgaben des SIWF – vorprogrammiert. Prioritär und grundlegend muss deshalb zuerst geprüftwerden, wo die NCD-Strategie bzw. die Massnahmenpakete zu Doppelspurigkeiten oderZielkonflikten führen können.Bei der Finanzierung ist zwingend das Prinzip der Corporate Governance einzuhalten, was bedeutet,dass keine in Fachgremien vertretene Personen oder Organisationen von Aufträgen des Bundes, derKantone oder Dritten profitieren dürfen.Die Beschaffung der notwendigen Mittel kann auch mittels einer effektiveren Allokation der bereitsvorhanden Mittel erfolgen, indem vorgängig mehr in Prävention investiert wird unddementsprechend Mittel in der Kuration frei werden, welche ungleich kostenintensiver ist.Die NCD-Strategie kann nur erfolgreich sein, wenn ein Grossteil der Schweizer Bevölkerung und derLeistungserbringer diese als sinnvoll akzeptiert und deshalb mitmacht. Dazu müssen Anreize undMehrwerte geschaffen und transparent gemacht werden, welche überzeugen, wie beispielsweisemehr gesunde Lebensjahre, welche weniger Abhängigkeit, weniger Pflegeaufwand und weniger Ge-sundheitskosten bedeuten. Der Nutzen muss konsequenterweise mit einer volkswirtschaftlichen Ge-samtkostenrechnung beurteilt werden, diese ist heute weitgehend inexistent, weshalb die hierfürnötigen Massnahmen dringend in die Wege geleitet werden müssen.Wir danken Ihnen für den Einbezug unserer Überlegungen und Argumente in die Weiterentwick-lung der NCD-Strategie.Freundliche GrüssePeter Wiedersheim, Co-Präsident KKAFiorenzo Caranzano, co-président CCMKopien an:FMH: J. Schlup, Präsident, Ch. Romann, Departementsverantwortliche „Gesundheitsförderung undPrävention“Präsidentinnen und Präsidenten Kantonale Ärztegesellschaften
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Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chVernehmlassung der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) zurÄnderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung vonTarifstrukturen in der KrankenversicherungSehr geehrter Herr BundesratSehr geehrte Damen und HerrenWir bedanken uns für die Möglichkeit, nachfolgend im Rahmen der Vernehmlassung unszur geplanten Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung vonTarifstrukturen in der Krankenversicherung zu äussern. Die geplanten Änderungen sindfür einen erheblichen Teil der in freier Praxis tätigen Ärztinnen und Ärzte von grosserBedeutung. Die Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaft vertritt vor allem derenInteressen, weswegen uns die vorliegende Stellungnahme sehr wichtig ist und wir unssehr gerne äussern.I.Allgemeine Bemerkungen1.Die Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften bedauert es ausserordentlich,dass der Bundesrat von seiner subsidiären Kompetenz zur Anpassung derEinzelleistungstarifstrukturen nach Art. 43 Abs. 5bis KVG Gebrauch machen will.Der Grund ist das Scheitern der Verhandlungen zwischen den Tarifpartnern. Dieswiederum ist vor allem auf die Intransigenz der in santésuisse organisiertenVersicherern zurückzuführen. Halbwegs konstruktive Verhandlungen fandendemgegenüber mit H+ und curafutura statt. Wegen santésuisse gelang es auchnicht, rechtzeitig eine revidierte Tarifstruktur einzureichen. Auch dies bedauert dieKKA ausserordentlich. Denn die grundsätzliche Revisionsbedürftigkeit derBundesamt für Gesundheit BAGAbteilung-Leitstungen@bag.admin.chZürich, 21. Juni 2017
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2Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chTarifstruktur Tarmed ist aus Sicht der KKA völlig unbestritten. Ebenso klar istaber, dass im System der sozialen Krankenversicherung Vereinbarungen zwischenden Tarifpartnern wenn immer möglich den Vorrang haben sollen gegenüberstaatlichen Interventionen. Dies braucht indessen bei allen Beteiligten, auch beider Politik und beim Bundesrat, eine erhebliche Geduld. Es ist völlig unmöglichund illusorisch, bei einem derart komplexen Geschäft wie der Total revision der Tarifstruktur Tarmedschnelle Resultatezuerwarten. Ausder Entstehungsgeschichte von Art. 43 Abs. 5bis KVG folgt vielmehr, dass dieMassnahme des Tarifeingriffs darauf abzielt, dem Bundesrat ein Druckmittelgegenüber den Tarifpartnern in die Hand zu geben, um diese zu veranlassen, sichzu einigen, damit die Tarifstruktur sachgerecht bleibt. Aber eben: Es handelt sichum ein Druckmittel, und die Idee dahinter war nicht, dass der Bundesrat in diekomplex zusammenhängende Tarifstruktur eingreift, um diese nach eigenenpolitischen Vorstellungen umzugestalten. Diese ist vielmehr durch Konsens derTarifpartner zu revidieren.2.Politisch gesehen besteht das Hauptproblem des geplanten Tarifeingriffes dennauch darin, dass sich ein Teil der Versicherer in ihrer Unnachgiebigkeit gegenüberden Anliegen der Ärztegesellschaft bestätigt sehen, ist doch der geplanteTarifeingriff vor allem ein Spareingriff zulasten der Ärzteschaft. Mit anderenWorten: Mit einer Verweigerungshaltung gegenüber der Ärzteschaft können dieseVersicherer einen Tarifeingriff provozieren, der genau in ihrem Sinne ist. Damitaber wird der Abschluss einer Vereinbarung mit den Versicherern nochschwieriger. Es müsste eigentlich genau das Gegenteil geschehen: DieDysfunktionalitäten der geltenden Tarifstruktur müssten so lange weiter wirkenkönnen, bis diese Versicherer im eigenen Interesse bereit sind, Kompromisseeinzugehen. Der geplante Tarifeingriff verunmöglicht dies. Nur schon aus diesemGrunde lehnt die KKA den geplanten Tarifeingriff derzeit ab. Neben diesenpolitischen gibt es noch eine Reihe weiterer Gründe, welche zu dieser Ablehnungführen und nachfolgend erläutert werden.II.Der Tarifeingriff führt zu Versorgungsproblemen3.Im Bereich der ambulant tätigen Ärzteschaft zeichnen sich zunehmendVersorgungsprobleme ab. Dies gilt namentlich, aber nicht nur für dieGrundversorger. Betroffen sind aber auch Behandlungsleistungen im Bereich derPädiatrie und Kinderpsychiatrie – Ärztegruppen, welche durch den geplanten Tarif-eingriff besonders betroffen wären. Ganz allgemein gefährdet der “Spareingriff"die Versorgungssicherheit der Bevölkerung und führt zu Umlagerungen inkostenintensivere Sektoren mit höheren Gesamtkosten.4.Ein gutes Beispiel ist die geplante Beseitigung der Notfall-Inkonvenienzpauschale.Diese hat ganz erhebliche Auswirkung auf die ambulante Notfallversorgung der
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3Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chBevölkerung, denn damit entzieht man den praxisambulanten Notfallstationen diewirtschaftliche Grundlage. Es müssten dann die kostenintensiveren Notfall-stationen der Spitäler oder der Notruf 144 in die Bresche springen. Dies führteinerseits zu höheren Kosten und andererseits zu einer geringeren Versorgungs-sicherheit – das schlechtestmögliche Resultat. Die Sicherung der ambulantenmedizinischen Notfallversorgung für die Bevölkerung ist für die Patientinnen undPatienten von grösster Bedeutung und hat auch für die praxisambulanteÄrzteschaft eine hohe Priorität. Deshalb haben die kantonalen Ärztegesellschaftenin den letzten Jahren neue Modelle und Organisationsstrukturen entwickelt, damitauch in Zukunft die ambulante Notfallversorgung gewährleistet werden kann. Esgeht nicht an, nun diese Bemühungen mit der Notfall-Inkonvenienzpauschale zuhintertreiben. Dieses Beispiel zeigt, dass der geplante Tarifeingriff erheblicheAuswirkungen auf die ambulanten Versorgungssysteme und die Behandlungspfadehaben kann.5.Auswirkungen ergeben sich auch im Bereich der Ressourcen. Diese Ressourcenwerden mit den geplanten Tarifeingriffen noch zusätzlich in Anspruch genommen.Aus der Sicht der ambulant tätigen Ärzteschaft ist zu fordern, dass eineTarifstruktur längerfristig angelegt sein sollte, damit sich die Akteure finanziell,z.B. mit Bezug auf Investitionen, Anpassungen in der Praxissoftware etc., aberauch organisatorisch mit Bezug auf die Praxisabläufe darauf einstellen können.Dies wäre mit dem geplanten Tarifeingriff nicht der Fall. Er ist ja vielmehrkurzfristig angelegt. Nur schon aus diesem Grund lehnt die KKA den Eingriff ab.Denn die damit verbundenen Änderungen, z. B. in den Abrechnungsregeln, beieinzelnen Tarifpositionen etc., haben ressourcenintensive Folgen für die Praxis-infrastruktur. Es ist denn dies auch bezeichnend für die ganze Vorlage: Dieseerfolgt allein und ausschliesslich auf dem Rücken der Ärzteschaft. Die Versichererkommen völlig ungeschoren davon.6.Die Regulierungsfolgen dieses Eingriffs für die praxisambulante medizinischeVersorgung können also erheblich sein. Es ist zu erwarten, dass bei denjenigenLeistungen, bei denen eine erhebliche Tarifabsenkung erfolgte, sich auch dasentsprechende medizinische Angebot reduzieren wird. Dabei genügt eigentlichschon, wenn betroffene Ärztinnen und Ärzte den Eindruck haben, dass dieentsprechende Leistung nicht mehr rentabel erbracht werden kann. Es wirdautomatisch zu einer Vermeidungshaltung führen. Damit werden wohlVerschiebungen von der ambulant tätigen Ärzteschaft zu den Spitälern erfolgen.Dies wiederum kann mit dem von der Politik zunehmend geforderten Grundsatz"ambulant vor stationär” in Kollision geraten und ist auf jeden Fall sicherlichkontraproduktiv für eine effiziente und wirtschaftliche praxisambulantemedizinische Versorgung der Bevölkerung.
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4Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chIII.Verlierer sind die Patientinnen und Patienten sowie die Ärzteschaft7.Die Einbussen an Versorgungssicherheit werden zulasten der Patientinnen undPatienten gehen. Verlierer sind aber auch und insbesondere die Ärztinnen undÄrzte. Der Eingriff geht vor allem zu ihren Lasten. Wie bereits erwähnt,vermindert der einseitige massive Tarifeingriff zulasten der Ärzteschaft die an sichschon geringe Bereitschaft der Versicherer zusätzlich, ernsthaft die Revision derTarifstruktur zu verhandeln. Der Eingriff belohnt die Versicherer für intransigentes,unilaterales Verhalten. Letztere verhalten sich ökonomisch rational, wenn sie sichder Zusammenarbeit bzw. den Verhandlungen in der Erwartung eines Tarifeingriffszu ihren Gunsten entziehen. Dies zeigen auch die TPW-Verhandlungen aufkantonaler Ebene, welche zu einem erheblichen Teil von der KKA geführt werden.Damit werden das Verhandlungsprimat und die vom KVG vorausgesetztekonsensuale Legitimation von Tarifen völlig unterminiert. Es ist nicht ansatzweiseersichtlich, wieso – gemäss Verweisung im BAG Kommentar zur Praxis desBundesverwaltungsgerichtes – ein Anreiz geschaffen werden soll, “dass sich dieTarifpartner auf eine autonome Konfliktlösung besinnen”. Das Gegenteil ist derFall. Die Versicherer können nur profitieren, wenn sie sich weiterhin intransigentzeigen.8.Die KKA ist demgegenüber klar der Auffassung, dass der Staat die Tarifautonomieder Vertragspartner nicht weiter unterminieren soll, auch wenn oder gerade weildie Gräben zwischen den Verhandlungspartner heute sehr gross sind. Dieaktuellen Verhandlungen der KKA mit den Tarifpartnern, welche zum Ziel haben,die erbrachten Leistungen in gegenseitiger Datentransparenz abzubilden undeinen neuen Preisbildungsmechanismus zu entwickeln, werden aufgrund diesesisolierten Tarifeingriffs zusätzlich stark behindert. Es ist im Übrigen daraufhinzuweisen, dass der Druck von Seiten der frei praktizierenden Ärzte auf diekantonalen Ärztegesellschaften stark steigen wird, als Kompensation von denVersicherern höhere Taxpunktwerte zu verlangen. Dieser Druck ist jetzt schongross, er wird klarerweise steigen. Demgegenüber ist festzuhalten, dass noch imJahre 2013 gemeinsam mit tarifsuisse Steuerungsempfehlungen für denkantonalen Taxpunktwert für das Jahr 2014 abgegeben werden konnte, mit HSKsodann für die Jahre 2014 und 2015. Partnerschaftliche Lösungen sind möglich,wenn sich der Staat nicht zu stark einmischt. Dieser hat für optimale Rahmen-bedingungen zu sorgen und neue Versorgungsformen zu fördern, nicht zubehindern. Es ist vor allem mit Anreiz-, nicht mit Verbotssystemen zu schaffen.IV.Der Tarifeingriff erfüllt gesetzliche Voraussetzungen nicht9.Auch wenn die Verordnungszuständigkeit für diesen Tarifeingriff nach Art. 43Abs. 5bis KVG grundsätzlich gegeben ist, weil sich die Parteien nicht auf eine
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5Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chRevision einigen konnten, ist dessen Sachgerechtigkeit, Wirtschaftlichkeit undBilligkeit im Sinne von Art. 43 Abs. 4 KVG und Art. 46 Abs. 4 KVG nicht gegeben.Diese Voraussetzungen müssten aber erfüllt sein, damit der Tarifeingriff inhaltlichgerechtfertigt wäre.10.Unbillig ist der Eingriff, weil er völlig einseitig zulasten der Ärzteschaft erfolgt,welche offensichtlich allein die Folgen Kostensteigerung ertragen sollen. Dieswiderspricht der sonst im BAG-Kommentar oft zitierten Praxis des Bundes-verwaltungsgerichts, welches im Zusammenhang mit den Taxpunktwerten völligzu Recht klar festhält, dass die Last von Kostensteigerung nicht allein einerStakeholder-Gruppe aufgebürdet werden dürfen. Was für den Taxpunktwert gilt,muss auch für die Tarifstruktur gelten, weil – wie im BAG Kommentar zu Rechterwähnt wird - die Grundsätze für die Bestimmung der Struktur und der Ver-gütungshöhe identisch sind.11.Nicht sachgerecht ist der Eingriff nicht nur als Folge seiner Einseitigkeit, sondernweil ein leitender Gesichtspunkt, wie der Eingriff erfolgen soll, nicht wirklicherkennbar ist. Mit anderen Worten: Es fehlen – dies zeigen auch die Ausführungenim BAG-Kommentar – strukturbezogene Überlegungen, welche zum Eingriff führenund diesen begründen. Damit fehlt es auch an der tarifmodellbezogenenKohärenz. Man hat den Eindruck, dass relativ willkürlich einzelne Positionenbesonders hervorgezogen werden, weil es sich dort am besten sparen lässt. Diesgilt insbesondere auch für die Senkung von angeblich zu hohen Minutagen beiausgewählten Tarifpositionen. Diese Positionen wurden bereit im Jahr 2014 beimersten Eingriff in die Tarifstruktur gekürzt und sollen nun erneut eine Kürzungerfahren. Wie auch beim ersten Tarifeingriff ergibt sich diese Kürzung nicht auseiner ergebnisoffenen Überprüfung der Tarifstruktur auf ihre Sachgerechtigkeit,sondern aus dem mit dem Eingriff verbundenen Ziel, Einsparungen in der Höhevon CHF 700 Mio. zu realisieren. Das ist widerrechtlich.12.Dies hat das Schiedsgericht des Kantons Luzern im Zusammenhang mit demersten Tarifeingriff in einem jüngst ergangenen Urteil klar festgehalten. Das Urteilist juristisch sehr gut begründet und hat sich unter Berücksichtigung von Doktrinund Praxis in einer bislang unbekannten Detailtiefe mit dem ersten Tarifeingriffauseinandergesetzt. Das Gericht kommt zum Schluss, dass der Eingriff in dieTarifstruktur ausschliesslich politisch motiviert war (kostenneutrale Umsetzung derfinanziellen Besserstellung der Hausärzte) und die Auswahl der betroffenTarifpositionen nicht betriebswirtschaftlich hergeleitet und begründet wurde, wasinsgesamt nicht zu einer sachgerechteren Tarifstruktur führt. Diese Feststellunggilt umso mehr für den nunmehr geplanten, dreimal so grossen Tarifeingriff.13.Dieser ist eine rein politisch motivierte Sparübung zulasten der Ärzteschaft und eserfolgt in keiner Weise ein Quervergleich zwischen einzelnen Tarifpositionen, umdie Tarifstruktur als solche sachgerechter zu gestalten. Der einzige relevanteGesichts-punkt sind angebliche Übertarifierungen. Dies allein genügt indessen, wieder Luzerner Entscheid mit aller Deutlichkeit zeigt, nicht für die Sachgerechtigkeit.
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6Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chZwar ist denkbar, dass der Tarifeingriff bei einigen wenigen Einzelleistungenzufälligerweise zu einem sachgerechten Ergebnis führt. Da die Vorschläge für dieVerordnungsänderung indessen jede betriebswirtschaftliche Bemessung vermissenlassen, geht der Tarifeingriff nur in eine Richtung – eine Abwertung, um so daserklärte Sparziel zu erreichen. Von einem sachgerechten Eingriff in dieTarifstruktur kann so klar nicht die Rede sein; die Überlegungen müssen weitergespannt sein und es ist nicht sachgerecht, wenn der Tarifeingriff ganz einfach zueiner reinen Sparübung zulasten der Ärzteschaft wird. Dafür bietet Art. 43 Abs.5bis KVG keine Rechtsgrundlage, der Tarifeingriff verletzt vielmehr das Gebot derSachgerechtigkeit nach Art. 43 Abs. 4 KVG.14.Damit ist schliesslich die Wirtschaftlichkeit angesprochen. Wirtschaftlichkeits-gesichtspunkte müssen einbezogen werden. Dazu zählt neben der betriebs-wirtschaftlichen Bemessung der einzelnen Tarifpositionen insbesondere auch dieBetriebswirtschaftlichkeit auf Stufe der durch den Tarifeingriff betroffenen Teileder Ärzteschaft. Hier wiederum ist klar festzuhalten, dass Teile der Ärzteschaft ineiner Weise betroffen sind, welche ganz ernsthaft die Frage der Wirtschaftlichkeitder Praxisführung aufwirft, unter Einschluss der damit verbundenen Fragen derangemessenen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Solche Überlegungenfinden sich im BAG-Kommentar überhaupt nicht. Möglicherweise hängt es auchdamit zusammen, dass die Folgen des Eingriffs von Seiten des BAG massivunterschätzt werden. Berechnungen der FMH haben auf jeden Fall ergeben, dasses Gruppen von Ärzten gibt, die äusserst massiv betroffen sein werden, welche biszur wirtschaftlichen Existenzbedrohung geht. Dies ist wiederum Folge eben einesVorgehens, welches willkürlich einzelne Positionen herausgreift und sich allein fürdie Sparpotenziale interessiert.V.Wo bleibt die Gesundheitsökonomie?15.Der Tarifeingriff lässt wesentliche gesundheitsökonomische Aspekte ausser Acht.Denn würden die relevanten gesundheitsökonomischen Trends berücksichtigtwerden, würde der Eingriff nicht derart einseitig zulasten der Ärzteschaft in einerWeise ausfallen, welche auch die Grundsätze des KVG, so wie vom Bundes-verwaltungsgericht konkretisiert, verletzt.16.Als Spareingriff – was in dieser Form ja nicht zulässig ist – taugt die partielleTarifrevision wenig, denn über den Tarmed wurden 2015 rund 11 von71 Milliarden Franken Gesundheitskosten abgerechnet. Es handelt sich rund um1/7 unserer gesamten Gesundheitskosten, von denen rund 60% in praxis-ambulanten (7 Milliarden) und rund 40% im spitalambulanten Sektor(4 Milliarden) generiert werden. Es ist ganz offensichtlich, dass mit einem solchenEingriff das Kostenproblem nicht gelöst werden kann, zumal auch mit kosten-treibenden dysfunktionalen Auswirkungen gerechnet werden muss. Es ist mit
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7Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chVerschiebungen in den spitalambulanten sowie in den stationären Bereich zurechnen. Der Notfall wird noch stärker beansprucht werden, soweit er als Teil derstationären Grundversorgungsverpflichtung erbracht wird.17.In diesem Zusammenhang ist auch festzuhalten, dass die ambulantenBehandlungen zu 100% über die Prämien, die stationären Behandlungen aberletztlich mehrheitlich über Steuern finanziert werden. Wenn nun bedingt durchden medizinischen Fortschritt sowie kantonale Vorgaben stationäre Behandlungenvermehrt ambulant durchgeführt werden müssen, führt dies zu einer stärkerenBelastung der Prämienzahler, und der Anteil der Gesundheitsausgaben, der überdie Krankenkassenprämien finanziert wird, steigt. Dies zeigt, dass die Kostenfrageweitaus differenzierter zu betrachten ist, als dies derzeit geschieht.18.Überhaupt: Die Gesundheitsausgaben sind seit 1996 um 42% linear gestiegen, diePrämien hingegen um 107%, und damit deutlich stärker. Dies wirft ganz zentraleFragen auf: Haben wir wirklich eine Kostenexplosion, oder nicht einfach über-durchschnittlich ansteigende Prämien? Wie steht es mit der Effizienz derVersicherer?VI.Der Trend zum Etatismus in der Gesundheitspolitik19.Der geplante Tarifeingriff deckt sich mit dem sich erheblich verstärkenden Trendzu einem ausgeprägten Etatismus in der Gesundheitspolitik. Die Staats-kompetenzen werden immer stärker beansprucht und sollen noch zusätzlich aus-gebaut werden, dies mit zum Teil völlig unklaren Auswirkungen auf die Gesund-heitsversorgung. Sicherlich hängt dies auch damit zusammen, dass es immerschwieriger wird, zwischen Versicherern und Leistungserbringen vertraglicheEinigungen zu erzielen. Indessen wiederspricht eine schleichende Verstaatlichungder Gesundheitsversorgung dem geltenden Konzept des KVG. Und die Versorgungwird mit Bestimmtheit nicht besser.20.Dies zeigen auch die untenstehenden Vorstösse mit ihrer Forderung nach weit-reichenden Staatskompetenzen im Gesundheitswesen bei völliger Unklarheit derAuswirkungen auf die Patientenversorgung:• Die Motion im SR 16.3987, (OKP-Kostenanstieg dämpfen durch geeigneteKostenbegrenzungs-Massnahmen) fordert, dass zwingende Kostenbegrenzungs-massnahmen in Kraft treten sollen, sobald der OKP-Kostenzuwachs dieNominallohnentwicklung um das 1,1-fache übersteigt. Welche Leistungen beiwelchen Patienten mit diesem reduzierten Budget nicht mehr bezahlt würden,lässt der Vorstoss offen.• Die Parlamentarische Initiative 17.402 verlangt, dass Leistungserbringer undVersicherer zukünftig «in den Tarifverträgen Massnahmen zur Steuerung derKosten und Leistungen» vorsehen, über die der Bundesrat zudem Grundsätze
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8Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chaufstellen kann. Dies klar eine elegante Verklausulierung für die Einführung einesGlobalbudgets.• Gemäss Parlamentarischer Initiative 17.401 soll der Bundesrat zukünftig eineTarifpflege-Organisation konzipieren und sie auch selber einsetzen können.Dennoch scheint man von dieser Organisation nicht allzu viel zu erwarten. Denntrotzdem soll der Bundesrat zukünftig die Tarife und Preise selber festsetzenkönnen, die dafür nötigen Daten sollen ihm die Leistungserbringer und Versichererzur Verfügung stellen müssen.VII. Tarmed-Revision: Am Konsens der Tarifpartner führt kein Weg vorbei21.Unter dem geltenden KVG ist die Einigung zwischen den Tarifpartnern der Regel-fall, der staatliche Eingriff die Ausnahme. Dies muss sowohl für die Taxpunktwertewie auch für die Tarifstruktur gelten. Letztere muss hierbei eine korrekte Basis fürdie Entschädigung der Leistungserbringen nach möglichst konsistenten Kriterienbilden, nicht auf der Basis von im Augenblick geborenen ad hoc-Eingriffen ohnekonsistente Muster.22.Die Tarifstruktur ist von absolut zentraler Bedeutung. Es ist völlig unbestritten,dass die im Jahre 2004 eingeführte, national einheitliche ambulante TarifstrukturTarmed veraltet ist und deshalb zu revidieren ist. Eine Tarifstruktur hat vonGesetzes wegen die Aufgabe, die Kosten für die Erbringung medizinischerLeistungen realistisch und betriebswirtschaftlich korrekt abzubilden. Dies hat sogegolten und muss weiterhin so gelten. Die Tarifstruktur ist ein Abbild derBetriebswirtschaftlichkeit. Zusammen mit dem Taxpunktwert ergibt sie diekonkrete Basis für die Entschädigung der Leistungserbringer. Der Eingriff desBundesrates in die Tarifstruktur Tarmed erfüllt diese Voraussetzungen eindeutignicht. Er behindert sogar ganz erheblich die Verhandlungen zwischen denTarifpartnern über die neue Struktur. Auch insoweit erweist er sich alskontraproduktiv. Denn am Konsens der Tarifpartner führt kein Weg vorbei.Niemand will eine verordnete Tarifstruktur. Aus diesem Grund steht die KKA festhinter dem Revisionsprojekt TARCO. Dieses bezweckt, eine sachgerechte undbetriebswirtschaftliche Tarifierung aller ambulanten ärztlicher Leistungen und sollbis Ende 2017 abgeschlossen sein. Ziel ist es, per Mitte 2018 dem Bundesrat einpartnerschaftlicher und gemeinsamer Tarifvorschlag zur Genehmigung zu unter-breiten. Dieser Prozess soll nicht durch einen Tarifeingriff zusätzlich behindert undverzögert werden.23.Schliesslich darf Folgendes nicht vergessen werden: Ein ausgezeichnetes Gesund-heitssystem, wie es die Schweiz hat, kostet. Man kann nicht immer bessereMedizin haben wollen ohne die Bereitschaft, dies auch zu bezahlen.
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9Geschäftsstelle KKA-CCMNordstrasse 15, 8006 Zürich, T: 044 421 14 44/27barbara.zinggeler@kka-ccm.ch catherine.hool@kka-ccm.chAus all diesen Gründen ersucht Sie die KKA, vom beabsichtigten Tarifeingriff abzusehen.Dessen Nachteile überwiegen allfällige Vorteile bei weitem. Ausserdem behalten wir unsunter Bezugnahme auf unser Gesuch um Abnahme der Vernehmlassungsfrist allfälligeErgänzungen ausdrücklich vor.Anschliessend danken wir Ihnen für die Berücksichtigung unserer Überlegungen undArgumente und grüssen Sie freundlichDr. med. Peter Wiedersheim, Co-Präsident KKA Dr. med. Fiorenzo Caranzano, co-presidente CMC